ГлавнаяНовостиБруксизм. Часть 4.

Бруксизм. Часть 4.

3 февраля 2016
Бруксизм. Часть 4.

 Продолжение. Начало читайте здесь: Часть 1, Часть 2, Часть 3

Ингибиторы протонного насоса представляют собой группу лекарственных средств, которые снижают производство желудочной кислоты. Применение данных препаратов пациентами с ГЕРБ снизило частоту эпизодов бруксизма в 40% случаев. Другими препаратами, купирующими ГЭРБ, являются Н2-гистаминовые блокаторы, при приеме которых у пациентов наблюдалось снижение респираторных нарушений, симптомов дневной сонливости и других смежных нарушений. При этом, однако, не уменьшились показатели индекса апноэ/гипопноэ. Снижение внутригрудного давления путем обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях уменьшает клинические признаки ГЭРБ у пациентов с и без симптомов бруксирования. Исследования с использованием аппаратов для перемещения нижней челюсти представили похожие результаты, что еще раз подтверждает их позитивное действие на проходимость дыхательных путей.

Диагностика триады бруксизма у пациентов

Стоматолог должен уметь диагностировать признаки бруксизма у пациента любой возрастной категории. Ранняя диагностика поможет обеспечить нормальное развитие организма, улучшить физическое благополучие и уменьшить уровень стираемости зубов. Ниже приведены некоторые отличительные аспекты диагностики парафункции в разных возрастных группах.

Детский период – 3-12 лет

Гипертрофия аденоидов и миндалин провоцирует нарушение сна, в том числе и провоцирует синдром обструктивного апноэ. Степень гипертрофии, провоцирующая обструкцию, несколько больше для детей с ожирением, чем для детей без него. ГЭРБ можно часто диагностировать у детей с аденотонзилярной гипертрофией и обструктивным апноэ. У детей пятилетнего возраста с обструктивным апноэ также наблюдаются характерные различия в росте, что вызвано индивидуальными характеристиками заднего наклона нижней челюсти, передней высоты лица, степени ретроинклюзии резцов (фото 12).

Фото 12. Триада бруксизма в детском возрасте: эрозивная и аттриционая стираемость временных зубов, сужение зубных дуг, глубокий прикус II класса. При обследовании обнаружены симптомы ГЭРБ в комбинации с увеличением аденоидов и миндалин.

Подростковый возраст - 13-19 лет

Стоматологи обычно объясняют родителям, как большинство детей перерастают бруксизм, когда достигают половой зрелости, преодолевая проблемы, связанные с аденоидами и гипертрофией миндалин. В то же время благодаря ортодонтическому лечению область неба расширяется настолько, что обеспечивает достаточную проходимость верхних дыхательных путей. Любые признаки патологической стираемости зубов, скорее всего, связаны с нарушением сна, симптомами рефлюкса и бруксизмом, как последним звеном патофизиологического механизма (фото 13).

Фото 13. Триада бруксизма в подростковом возрасте: стирание фронтальных зубов у 16-летнего пациента с изменением поверхности зубов вследствие эрозии и абразии. Анамнез свидетельствует о наличии триады бруксизма.

Молодежный возраст – 20-40 лет

Патологическая стираемость зубов или рецидив ортодонтического лечения, как правило, разрешаются с помощью окклюзионной каппы. Стираемость самой каппы является прямым признаком прогрессирования триады бруксизма. Результаты анализа возможных факторов стресса, внутреннего дискомфорта и напряжения из-за нарушения сна тоже обязательно должны быть приняты во внимание. Признаки ГЭРБ можно обнаружить на зубах или в области неба. Бруксизм в подобных случаях может являться защитным рефлексом для обеспечения проходимости дыхательных путей (фото 14). Существует статистически значимая связь между стираемостью молочных моляров и клыков в юности и уровнем стертости всех зубов в последующей 20-летней перспективе (фото 15). Для бруксистов с эпизодическими нарушениями сна и симптомами рефлюкса исследователи рекомендуют использовать переднюю шину с целью репозиционирования челюсти, которая может обеспечить довольно успешные результаты. При этом следует помнить, что шины, обеспечивающие протрузию нижней челюсти не более чем на 40%, гарантируют куда меньший риск окклюзионных нарушений, чем те, которые позиционируют нижнюю челюсть в более протрузионном положении (фото 16 и фото 17). Верхнечелюстной ортопедический аппарат обеспечивает проходимость дыхательных путей за счет протрузионной позиции нижней челюсти, но при этом не является настолько громоздким, как большинство аппаратов аналогичного действия.

Фото 14. Триада бруксизма у молодого взрослого человека: патологическая стираемость зубов распространилась из области фронтальных в область боковых зубов. Пациентка сообщила о проблемах со сном, которые усилились вместе с признаками ГЭРБ при беременности.

Фото 15. Повышенная стёртость временных моляров у пациента увеличивает риск возникновения бруксизма во взрослом возрасте. Сужение зубных дуг, скученность передних зубов нижней челюсти и глубокий прикус провоцируют проблемы с проходимостью дыхательных путей. В анамнезе – ГЭРБ в сочетании с эрозионным износом зубов.

Фото 16. Плоскость ортодонтической каппы демонстрирует путь диспозиции фронтальных зубов из центрального положения в переднее.

Фото 17. Протрузия челюсти на 40%.

Средний возраст – 40-65 лет

В этом возрасте симптомы бруксизма начинают ослабевать, однако риск обструкционного апноэ возрастает. Признаки аттриции зубов в данный период проявляются меньше, но риск осложнений синдрома апноэ/гипопноэ сна и ГЭРБ непреклонно увеличивается. Также могут проявляться симптомы возрастного старения зубов и повреждения имеющихся стоматологических реставраций. Купирование дыхательных нарушений становится более сложным процессом, учитывая физические изменения организма среднего возраста (фото 18). Согласно данным литературы, менеджмент проходимости дыхательных путей во время сна улучшает все факторы триады бруксизма. Лечение путем обеспечения позитивного давления в пространстве дыхательных путей является золотым стандартом, но для пациентов, нежелающих принимать данный алгоритм, можно изготовить ортопедические аппараты для протрузии нижней челюсти, поскольку их потенциальное действие может уменьшить уровень индекса апноэ/гопопноэ, признаки бруксизма, нарушения сна и симптомы ГЭРБ (фото 19 и фото 20).

Фото 18. Пациент среднего возраста: патологическая стираемость вследствие бруксирования во сне и эрозивное повреждение поверхностей зубов. Лечение ГЭРБ проводилось с помощью ингибиторов протонной помпы. Пациент сообщил об уменьшении признаков бруксизма, но симптомы храпа и апноэ усилились. В результате полисомнографии определен ИАГ, равен 34.

Фото 19. Регулируемый позиционер Торнтона 3 (РПТ), сделанный индивидуально для лечения нарушений сна. Передний разъем позволяет регулировать проходимость дыхательных путей.

Фото 20. Зафиксированная позиция регулируемого позиционера Торнтона.

Зрелый возраст - 65 и старше

Большинство пациентов в зрелом возрасте имеют, как правило, умеренную степень апноэ во время сна, и большинство медицинских аспектов, связанных с общим состоянием здоровья, могут быть напрямую ассоциированы именно с синдромом обструктивного апноэ. Бруксизм как защитный механизм может проявляться некоторыми изменениями, но по своей сути он уже не обеспечивает нужной проходимости дыхательных путей и компенсаторного уменьшения признаков ГЭРБ путем активации акта глотания. Пациентам в данном возрасте приходиться решать вопросы с патологической стираемостью зубов, которая возникла из-за хронического действия провоцирующих факторов на протяжении долгого времени (фото 21 и фото 22). Комплексная оценка признаков и симптомов обструктивного апноэ и полисомнографические исследования в данном возрасте являются обязательными. Пациентов с зубными протезами и нарушениями сна следует мотивировать, чтобы не снимать протезы на ночь, так как тогда признаки триады имеют менее выраженный характер (фото 23 и фото 24).

Фото 21. Пожилой пациент с признаками триады бруксизма: в анамнезе долговременные симптомы бруксизма, храпа, прерывистого сна и ГЭРБ. Результаты исследования сна указывают на наличие тяжелой формы апноэ.

Фото 22. Вид режущего края в результате стирания по причине бруксизма и эрозионного износа из-за наличия ГЭРБ.

Фото 23. Положения языка у беззубых пациентов ограничивает проходимость дыхательных путей (вид с ретрактором). Ношение зубных протезов на ночь помогает достичь лучшей проходимости дыхательных путей.

Фото 24. На многих зубных протезах можно обнаружить фасетки стирания, указывающие на наличие триады бруксизма. Для детальной диагностики нужно провести анализ симптомов бруксизма, нарушения сна и признаков ГЭРБ.

Выводы

В ходе данного анализа было установлено, что хоть большинство стоматологических пациентов и страдают патологической стираемостью зубов, но бруксистами можно назвать лишь крайне особенный контингент пациентов. Бруксизм спящих вызван действием микропробуждений, которые могут иметь как естественный характер, так и могут быть спровоцированы нарушением проходимости дыхательных путей или значительным снижением рН пищевода. Триада бруксизма – это одна из концепций, которая пытается объяснить тесный характер взаимосвязи между бруксизмом, дыханием и эрозивным фактором кислотности. Ночные бруксисты страдают патологической стираемостью зубов за счет увеличения трения поверхностей антагонистов из-за недостаточного количества лубриканта (слюны) и шероховатости поверхностей, вызванной действием кислот. Комплексная диагностика подобных пациентов является обязательной, чтобы в перспективе назначить наиболее эффективный вариант лечения с учетом возможности обеспечения позитивного давления в пространстве верхних дыхательный путей, протрузии нижней челюсти с помощью ортопедической аппаратуры и фармацевтических препаратов, купирующих признаки ГЭРБ.

Автор: Jeffrey S. Rouse, DDS

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!