ГлавнаяНовостиБруксизм. Часть 3.

Бруксизм. Часть 3.

2 февраля 2016
Бруксизм. Часть 3.

 К чему приводит ночной скрип зубами. Продолжение. Начало здесь, вторая часть здесь

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется попаданием содержимого желудка в пространство пищевода. Данной патологией болеют приблизительно 40% американцев. ГЭРБ обычно ассоциируется с изжогой или расстройством желудка, хотя у 50% людей, жалующихся на раздражение в горле, охриплость голоса или проблемы с глотанием, была диагностирована скрытая форма ГЭРБ. У пациентов с отсутствующей симптоматикой нарушение сна может быть единственным признаком ГЭРБ. При этом также не следует забывать о дифференциальной диагностике с язвенной болезнью, стенокардией и Барреттовым заболеванием пищевода (которое часто предшествует аденокарциноме). Некоторые из кислотных элементов желудка могут достигать полости рта. Подобные вещества имеют чрезвычайно разрушительную кислотность с рН от 1 до 2 (для сравнения напомним, что диетические кислоты имеют рН больше 3). Наиболее распространенным участком повреждения вследствие действия кислот является нёбная поверхность верхних моляров (фото 5 и фото 6). Рефлюкс в основном возникает в положении лежа на спине: спинка языка толкает кислоты в направлении моляров верхней челюсти во время акта глотания, чтобы неосознанно минимизировать действие кислот. Хотя небные поверхности моляров и являются наиболее предрасположенными к действию кислот в подобных случаях, но целостная картина повреждения зависит от позиции, которую пациент принимает во время сна. Активность языка, связанная с обеспечением проходимости дыхательных путей и патомеханизмом регургитации, может спровоцировать и повреждение лингвальных поверхностей нижних зубов (как при булимии), и даже достигнуть области передних зубов верхней челюсти (фото 7). У больных ГЭРБ более часто диагностируют симптомы ксеростомии и ощущения изжоги в полости рта, а дефицит слюны (как лубриканта) в комбинации с действием кислот, провоцирующих большую шероховатость поверхности, повышают риск фрикционного износа структуры зубов во время эпизодов ночного бруксизма.

Фото 5. Шероховатости небной поверхности моляров верхней челюсти могут быть первыми признаками гастроэзофагеального рефлюкса.

Фото 6. Признаки прогрессирующей эрозии вследствие ГЭРБ: области эрозивного повреждения зависят от положения пациента во время сна.

Фото 7. Пациенты, у которых фронтальная диспозиция языка (с целью обеспечения проходимости дыхательных путей) комбинируется с признаками ГЭРБ, имеют специфические повреждения лингвальных поверхностей зубов, напоминающие булимию, которые могут доходить и до области резцов.

Триада: бруксизм спящих, нарушение сна и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Триада бруксизма в сочетании с ночной гипосаливацией или ксеростомией заметно увеличивает риск патологической стираемости зубов и их эрозивного повреждения. Триада бруксизма состоит из скрежета зубов, спровоцированного микропробуждениями, нарушения сна, связанного с дефицитом проходимости дыхательных путей, и расстройств архитектуры сна, вызванных ГЭРБ (фото 8 и фото 9).

Фото 8. Молодой человек с признаками триады бруксизма: латеральная стираемость зубов, эрозивно-абразивное повреждение их структуры, в анамнезе – умеренная форма апноэ.

Фото 9. Обширное эрозивное повреждения зубов. Улучшение проходимости дыхательных путей может снизить симптомы ГЭРБ, а купирование ГЭРБ – повлиять на репрессирование парафункции.

и
 
 
Хотя прямая причинно-следственная связь так и не была установлена между данными факторами, но значительная корреляция обосновывает необходимость диагностики данных критериев у стоматологических пациентов. Бруксизм спящих тесно ассоциирован с апноэ сна. Таким образом, если уровень апноэ можно уменьшить, то в результате получим и уменьшение эпизодов бруксима. Oksenberg и Arons обнаружили, что при непрерывном положительном давлении в дыхательных путях симптомы апноэ полностью исчезают и остаются лишь незначительные признаки гипопноэ. При этом также исчезают все эпизоды бруксизма. Техника диспозиции нижней челюсти помогает преодолеть симптоматику бруксизма в 50-83% случаев. Вариативность успешности данной методики, скорее всего, связана с самой методологией техники, и, конечно, же, диспозиция челюсти не может обеспечить аналогично эффективных результатов, подобных лечению постоянным положительным давлением в пространстве дыхательных путей. Но технику диспозиции нижней челюсти можно эффективно использовать у пациентов без дыхательных нарушений. Статистически значимое снижение (39% и 47%) количества эпизодов бруксизма у спящих было зафиксировано при протрузии нижней челюсти на 25% и 75%, соответственно, что только доказывает ключевую значимость проходимости дыхательных путей для профилактики бруксизма. Важно отметить, что традиционные жевательные стабилизирующие шины могут иметь негативное влияние при лечении ночных бруксистов с обструктивным синдромом апноэ. Проспективное исследование 10 пациентов с легкой и средней формами тяжести обструктивного апноэ с и без стабилизирующей шины установили следующие результаты: у шести из десяти пациентов значительно увеличился индекс апноэ/гипопноэ. Кроме того, было установлено, что у пациентов с обструктивным апноэ, которые носили полные съемные протезы, проходимость дыхательных путей значительно лучше в случаях использования протезов ночью по сравнению с результатами, полученными при изъятии протезов на ночь из полости рта. В ходе исследований было установлено, что у пациентов с синдромом обструктивного апноэ улучшенная проходимость дыхательных путей наблюдается в случаях, когда нижняя челюсть находится в более протрузионном положении. Условия, при которых достигнуть данной позиции челюсти затруднительно, значительно ухудшают проходимость дыхательных путей и увеличивают количество эпизодов бруксизма во время сна. Этим можно объяснить уровень износа поверхностей окклюзионных шин у ночных бруксистов. Было также отмечено, что у пациентов с проблемной проходимостью дыхательных путей и ГЭРБ уровень износа ортопедических аппаратов значительно выше, независимо от их дизайна (фото 10 и фото 11).

Фото 10. Обширная стертость окклюзионной каппы. Было предположено, что следы стертости каппы являются патогномоническим симптомом прогрессирования триады бруксизма.

Фото 11. Продолжительное стирание капп при парафункции не зависит от особенностей их конструкции.

ГЭРБ может быть связана и с другими элементами триады. Пациенты с ГЭРБ имели более высокие показатели индекса апноэ/гипопноэ и более короткие периоды второй стадии сна. Исследования также показали, что более тяжелые стадии синдрома обструктивного апноэ сопровождаются более тяжелыми стадиями ГЭРБ. Хотя вопрос остается спорным, но факт остается фактом: во время эпизода апноэ увеличивается отрицательное внутригрудное давление, которое может привести к регургитации желудочных кислот в пространство пищевода. При уменьшении рН пищевода эпизоды бруксирования у пациентов случались значительно чаще. Miyawaki изучал 10 ночных бруксистов с ГЕРБ и 10 пациентов контрольной группы без ГЭРБ. Контроль за рН пищевода проводился даже во время сна, что позволило зарегистрировать следующие данные: при рН пищевода 4 или ниже начинались эпизоды бруксирования, которые разрешались тоническим импульсом и актом глотания. По-видимому, данный рефлекс является попыткой буферизации кислотного содержимого желудка, попавшего в пищевод. Интересно, что порог рН 4 был достигнут исключительно у пациентов, страдающих ночным бруксизмом. В группе контроля рН пищевода не достигал достаточно низкого уровня, чтобы спровоцировать эпизод парафункции.

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!