ГлавнаяИнформированное добровольное согласие на проведение рентгенологического исследования

Информированное добровольное согласие на проведение рентгенологического исследования

9 октября 2015

 ООО «Мирана Дент»

 

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства 
Рентгенологическое исследования зубочелюстной системы.
 
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
 
Я, ___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
Этот раздел заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, __________________________________________________________________________________________________________
Паспорт:______________________________________, выдан:________________________________________________________
Являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)  ребенка или лица, признанного недееспособным:_______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения.
 
до проведения рентгенографии зубов и челюстей, получил (а) от медицинских работников и врача, интересующую меня информацию, о предстоящем рентгенологическом исследовании с тем, чтобы я мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Я информирован(а) о характере рентгенологического исследования, целях, методике и возможных ощущениях во время его проведения.
Мне разъяснили, что современное диагностическое оборудование для проведения рентгенографии зубочелюстной системы (дентальной, ортопантомографии и т.п.), позволяет проводить более одного рентгеновского снимка в процессе стоматологического лечения, без негативных последствий для организма.
Мне разъяснено, что альтернативным и наиболее информативным, способом рентгенологического исследования зубочелюстной системы является компьютерная томография.
Я даю свое согласие на проведение необходимого количества рентгенологических снимков для достижения успешного результата стоматологического лечения. Количество рентгеновских снимков, связано с диагнозом и методом лечения стоматологического заболевания и зависит от анатомических особенностей организма (строения зубов, челюстей), моего поведения во время проведения процедуры.
Мне сообщено, что не проводится рентгенологическое обследование в следующих случаях: беременность (только по жизненным показаниям); отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф, проведения курса лучевой терапии-менее чем за шесть месяцев до настоящего времени); выполнение других рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений; назначение рентгенологических исследований, детям до 14 лет осуществляется врачом по показаниям и проводится с согласия и в присутствии родителей (законных представителей).
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением данной процедуры. На все заданные вопросы я получил(а) ответы, невыясненных вопросов не имею.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем обследовании и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.
               
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления таких услуг. Дополнительные  условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Мое решение, о проведении рентгенологического исследования, является добровольным.
 
Подпись пациента
Беседу провел врач
Подпись лечащего врача Фамилия И. О.
В присутствии _____________________________________________________________________
                                             (должность, фамилия, инициалы, подпись присутствующих сотрудников)
Дата " " 201___г.
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!