ГлавнаяИнформированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

9 октября 2015

 Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
 
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
 
на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное 
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для
 получения первичной медико-санитарной помощи
 
Я, ________________________________________________________________________
                                                                   (Ф.И.О. гражданина)
 
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на
которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе
врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной
помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального
развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082)
для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения
первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого
я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Мирана Дент» медицинским работником
________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской
помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,
их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также
предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что
я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских
вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,
за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального
закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,
2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
    
Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5
части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана
информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
 
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
______________    ___________________________________________________________
      (подпись)                                  (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
______________    ___________________________________________________________
      (подпись)                                     (Ф.И.О. медицинского работника)
 
 
 
«_______»   ___________________ 201__г.
 
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!